Bu vaka, uygun olmayan doğum öncesi bakımı ve yeni doğmuş bir bebeğin ateşinin uygun şekilde izlenmemesi, teşhis ve tedavi edilememesiyle ilgiliydi. Bu ihmal, salmonella menenjitine, kalıcı beyin hasarına, paraplejiye ve konuşma yeteneğinin kaybına yol açar.