Qué debe hacer si se niega su reclamo de seguro

La presentación de un reclamo de seguro a menudo está precedida directamente por un evento traumático en su vida. Entonces, lo último que necesita es una pelea con su compañía de seguros para obligarla a pagar. Pero puede tomar medidas en cada punto del proceso, e incluso antes de que ocurra un evento traumático, para asegurarse de obtener satisfacción.

Las personas que hacen algo de planificación superarán el proceso de reclamos más fácilmente. Por ejemplo, en 2005, la marejada ciclónica del huracán Katrina azotó gran parte del sureste de los EE. UU. y dejó casas bajo el agua. Pasó aproximadamente un año y medio antes de que algunas personas pudieran obtener los pagos del seguro y regresar a sus hogares. La tecnología ha ayudado a suavizar el proceso de reclamos desde entonces. Las cámaras de los teléfonos inteligentes, las aplicaciones de las aseguradoras, las herramientas web y otros recursos pueden ayudarlo a prepararse antes de un reclamo, enviar información y recopilar evidencia para respaldar su caso si su reclamo es denegado. Incluso si toma medidas preventivas además de los pasos para presentar un reclamo sin problemas, es posible que pierda un tira y afloja con su seguro de salud, propietario de vivienda o automóvil sobre cuánto pagará. Estas tácticas te ayudarán a contraatacar.

Su derecho a apelar

El tipo más común de denegación de seguro proviene de reclamos de seguro de salud relacionados con lesiones, tratamientos y condiciones médicas. Las reclamaciones de seguros de salud son las más comunes y también las más complicadas y complejas de presentar, razón por la cual hay un porcentaje tan alto de denegaciones. Incluso si se le ha denegado la cobertura de un medicamento, tratamiento u otra atención médica que su médico dice que necesita, puede apelar la decisión.

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) garantiza su derecho a apelar las decisiones del plan de seguro médico. Según esta ley, si no está de acuerdo con la negativa de su plan de seguro a aprobar o pagar la atención, tiene derecho a apelar a través del proceso interno del plan de salud, que puede involucrar varios niveles de apelación. Su plan de salud no puede cancelar su cobertura o aumentar sus tarifas porque les pide que reconsideren una denegación. Esto puede implicar una solicitud de autorización previa de un servicio o un reclamo por servicios ya prestados.

Su plan debe notificarle sobre:

1. El motivo por el cual se denegó su reclamo o cobertura n Su derecho a presentar una apelación interna con instrucciones sobre cómo presentarla;
2. La fecha límite en la que debe presentar su apelación; y
3. La disponibilidad de un programa de Asistencia al Consumidor (en algunos estados)

Hay dos formas de apelar una decisión del plan de salud, según el sitio web del Mercado de atención médica de EE. UU.:

1. Apelación interna: Si se niega su reclamo o se cancela su cobertura de seguro de salud, tiene derecho a una apelación interna. Puede pedirle a su compañía de seguros que realice una revisión completa y justa de su decisión. Si el caso es urgente, su compañía de seguros debe acelerar este proceso.
2. Revisión externa: Tiene derecho a llevar su apelación a un tercero independiente para su revisión. Esto se llama revisión externa. La revisión externa significa que la compañía de seguros ya no tiene la última palabra sobre si pagar una reclamación.

Comprender el costo de su reclamo de demanda

A veces, aunque es raro, las denegaciones repetidas de reclamos de seguros pueden jugar un papel en negligencia médica y podría usarse como parte del proceso de presentación de una demanda por negligencia médica o por motivos médicos. Sin embargo, antes de considerar esta opción, es importante saber el costo de lo que se está metiendo. En las prácticas legales, los "costos" no son lo mismo que los honorarios que se le pagan a su abogado de accidentes por sus servicios. En cambio, los costos se refieren a la gastos pagados por la oficina del abogado en investigar su reclamo y representarlo y presentar su caso al juez. Hay muchos aspectos de los costos que pueden afectar el monto final en dólares y esto se agrega a cualquier tarifa que también deba pagarle al abogado. Dependiendo del acuerdo al que llegue con su abogado, tendrá que reembolsar al abogado por estos costos, por lo general fuera del monto de su liquidación final. Algunos costos son inevitables. Por ejemplo, si el abogado debe presentar una demanda para proteger sus derechos, la tarifa por presentar esa demanda es un costo necesario. Hay varios asuntos relacionados con los costos que usted y su abogado deben discutir y explicar claramente en su acuerdo por escrito.

Para obtener más información y ver qué podemos hacer por usted para determinar el mejor curso de acción para su situación de denegación de seguro, ¡llámenos!